Altersbedingte Makuladegeneration

Die Netzhautkommission der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft informiert über Hintergrund, Symptome, Diagnostik und Therapie einer häufigen Erkrankung

Hintergrund


Die Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine häufig auftretende Erkrankung der Netzhautmitte (Makula), die vor allem Menschen betrifft, die älter als 50 Jahre alt sind. Eine AMD tritt auf, wenn eine entsprechende familiäre Veranlagung besteht, der Zeitpunkt der Erkrankung und der weitere Verlauf wird aber durch verschiedene andere Faktoren beeinflusst, wie Rauchen, Ernährung, Übergewicht, ethnische Herkunft und Geschlecht.
Foto einer normalen, gesunden Makula (Netzhautmitte)

Symptome


Was bemerkt der an AMD erkrankte Patient?

Durch jede Beschädigung von Sinneszellen im Bereich der Makula wird Lesen kleiner Schriftgrößen und genaue Naharbeit erst erschwert und später unmöglich. Es treten vor allem Schwierigkeiten beim Lesen auf, „einzelne Buchstaben fallen aus“, gerade Linien erscheinen geknickt oder verzerrt. Diese Beschwerden können langsam oder rasch fortschreiten (bis zum Fehlen ganzer Wörter, Auftreten größerer blinder Flecken); in schweren Fällen ist Lesen im Spätstadium ohne Vergrößerungsglas unmöglich, beim Anschauen einer Person „fehlt das Gesicht“.

In der Regel entsteht aber keine vollständige Erblindung, der Erkrankte kann sich in gewohnter Umgebung zurechtfinden, aber manche Hausarbeit (Kochen, Nähen, selbst einfache Schreibarbeit) ist nur mit fremder Hilfe möglich. Bei jeder Form der AMD bleibt in der Regel das äußere Gesichtsfeld erhalten. Bei Patienten mit fortgeschrittener AMD, sowohl bei trockener als auch feuchter Verlaufsform, ist daher auf Grund des erhaltenen Umgebungssehens meist eine Orientierung im Raum möglich.

Drusenmakula mit normalem Sehvermögen

Was sieht der Augenarzt bei der Untersuchung?

Die ersten Krankheitszeichen bestehen im Auftreten von kleinen, runden, gelblichen Ablagerungen in der Unterlage der Netzhaut, die „Drusen“ genannt werden. Drusen machen meist keinerlei Symptome. Sehbeschwerden treten erst ein, wenn es zu einem Schwund von Netzhautgewebe („Atrophie“) im Bereich der Drusen kommt. Atrophieareale im Bereich von Drusen führen zu kleinen Gesichtsfeldausfällen, die im Laufe der Zeit langsam größer werden, bis das gesamte Sehzentrum zerstört und durch einen blinden Fleck ersetzt worden ist. Dieses Krankheitsstadium nennt man auch „atrophe“ oder „trockene“ AMD.

Atrophe, „trockene“ AMD. In diesem Fall ist im zentralen Bereich der Netzhautmitte (Makula) ein großer, landkartenförmiger heller Fleck zu sehen, der auf einen kompletten Ausfall der Sinneszellen in diesem Bereich (eine "Atrophie") zurückzuführen ist. Deshalb sind hier die großen Aderhautgefäße deutlich sichtbar. Daneben erkennt man auch zahlreiche Drusen am Rand der landkartenförmigen "geographischen" Atrophie.
Drusen können aber auch jederzeit Gefäßneubildungen der darunterliegenden Aderhaut auslösen, die zunächst nur langsam unter der Netzhaut wachsen („okkulte CNV“) und nur wenig Symptome erzeugen, bei Durchbruch in darüberliegende Schichten aber sehr rasch zu massiven Flüssigkeitsansammlungen und Blutungen führen, die das Sehvermögen massiv beeinträchtigen („klassische CNV“). Diese Gefäße heißen „choroidale Neovaskularisationen“ (CNV), das Krankheitsstadium nennt man auch „neovaskuläre“ oder „feuchte“ AMD.
„Feuchte“ AMD. Blutungen im Bereich der Netzhautmitte deuten auf eine Neubildung von Gefäßen hin, die zu einer Schwellung der Netzhaut und einer entsprechenden Sehverschlechterung führen.
Im Lauf der Zeit kommt es meist zu einer Vernarbung der krankhaften Gefäße, die „scheibenförmige Fibrose“ genannt wird. Abhängig von der Größe der Narbenbildung treten dadurch eine schwere, irreversible Sehkraftminderung und der Verlust des zentralen Gesichtsfeldes ein.
Scheibenförmige Vernarbung der Netzhautmitte (Fibrose). Hierbei handelt es sich um eine sehr fortgeschrittene Form der AMD.

Diagnose

Jeder Augenfacharzt ist in der Lage die Diagnose einer AMD zu stellen.
Dies geschieht mit Hilfe der Biomikroskopie (direkte vergrößerte Betrachtung der Netzhaut mit der Spaltlampe).

Besteht nach der Biomikroskopie der Makula ein Verdacht auf eine neovaskuläre AMD, sind weitere Untersuchungen notwendig. Diese werden in speziell eingerichteten Ordinationen, an Augenkliniken und Augenfachabteilungen durchgeführt:

Optische Kohärenztomographie (OCT):

Hier werden ähnlich wie bei einer Computertomographie (CT) Schnittbilder von der Netzhaut erzeugt. Anhand dieser Schnittbilder kann Ihr Augenarzt jede Netzhautschicht auf krankhafte Veränderungen (Flüssigkeitsansammlungen, Gewebsveränderungen, Atrophie) untersuchen.

Infrarotbild und OCT-Schnittbild einer Drusenmakula. Auf der rechten Seite ist ein Schnittbild durch die Netzhaut zu sehen, das dem Augenarzt / der Augenärztin hilft, Netzhautveränderungen zu dokumentieren und mit der Zeit zu verfolgen

Fluoreszenzangiographie:

Dabei wird ein spezieller Farbstoff in die Armvene injiziert und sein Verhalten in den Netzhautblutgefäßen fotografisch dokumentiert. So können Gefäßwucherungen und Flüssigkeitsansammlungen unter oder in der Netzhaut erkannt und genau untersucht werden. Bei der AMD wird mit Hilfe der Angiographie vor allem die Art der CNV („klassisch“ oder „okkult“) bestimmt.

Mit diesen Untersuchungen kann die Diagnose bestätigt und andere Augenerkrankungen als Ursache für die Sehverschlechterung ausgeschlossen werden.

Angiogramm einer feuchten AMD. Die Darstellung der neugebildeten Gefäße mit Hilfe eines in die Armvene verabreichten Farbstoffs zeigt das Stadium und die Ausdehnung der Erkrankung an.

Therapie

Die therapeutischen Ansätze sind je nach Form der AMD – ob trocken oder feucht- verschieden.

Eine Behandlung der Drusenmakula, also der trockenen Form, gibt es derzeit noch nicht.

  • Im Vordergrund stehen präventive Maßnahmen, wie vor allem das Unterlassen des Rauchens und - im Falle eines Bluthochdrucks - das möglichst präzise Einstellen des Blutdruckes.
  • Körperliche Bewegung und Reduktion des Übergewichts können eine Verzögerung des Krankheitsverlaufs bewirken.
  • Auch kann eine Ernährung, die reich an Antioxidantien und Omega-3-Fettsäuren ist, den Verlauf der Krankheit verlangsamen. Das bedeutet, dass Gemüse und Obst der Hauptbestandteil der täglichen Nahrung sein sollten und dass ein-  bis zweimal pro Woche Fisch auf dem Speiseplan stehen sollte.

Ist bereits an beiden Augen eine AMD mit ausgeprägter Drusenmakula vorhanden oder hat ein Auge schon eine neovaskuläre AMD, sollte zusätzlich eine Kombination von Vitaminen, Lutein und Zink eingenommen werden, die den Empfehlungen der so genannten AREDS-Studie entspricht.

Informationen zu AREDS:  http://de.wikipedia.org/wiki/AREDS

Angiogramm und OCT-Schnittbild einer feuchten AMD mit deutlichen Netzhautveränderungen

Im Falle einer neovaskulären („feuchten“) AMD beruht die wirksamste Therapie heute auf der Verabreichung von Substanzen, die direkt in den Augapfel gegeben werden und die die Bildung von Blutgefäßen hemmen („Anti-VEGF Blocker“). So ist es möglich, in einem Großteil der Patienten den Krankheitsverlauf zu verlangsamen oder sogar für eine gewisse Zeit zu stoppen. In einem kleinen Prozentsatz kann es sogar zu einer deutlichen Sehverbesserung kommen. Die intravitrealen operativen Medikamentenapplikationen (IVOM) werden in einer lokalen Betäubung durch Augentropfen durchgeführt, wobei großes Augenmerk auf die sterile Verabreichung gesetzt werden muss, um schwere Augeninfektionen zu vermeiden.

Durch diese IVOM kann es allerdings im Falle des Vorliegens von schweren Herzerkrankungen, nicht oder schwer einstellbarem Bluthochdruck oder einer Schlaganfallneigung zu Komplikationen kommen. Allerdings gibt es für so einen Fall eines erhöhten Komplikationsrisikos mögliche Alternativen, zum Beispiel in Form einer IVOM, die Kortison enthält. Kortison kann zwar wiederum einen grauen Star und/oder einen erhöhten Augeninnendruck fördern oder hervorrufen. Diese Komplikationen sind jedoch in der Regel behandelbar, im Fall des Grauen Stars mit einer Operation, im Fall eines erhöhten Augeninnendrucks mit Tropfen.

Bei Patienten, die auf oben genannte Therapien nicht ansprechen, ist es möglich, eine ,,photodynamische Therapie" in Betracht zu ziehen. Dabei wird ein lichtempfindliches Medikament intravenös injiziert, das zu einer Sensibilisierung auf eine bestimmte Wellenlänge von Licht führt. Genau diese Art von Licht wird dann 15 min nach der Infusion für 83 sec auf das von der AMD betroffenen Areal in der Makula abgegeben, was zu einem Verschluss der CNV führt. Diese Behandlung ist schmerzfrei, allerdings muss man im Anschluss an die Therapie 48 Stunden Licht meiden und eine spezielle Sonnenbrille tragen.

In Einzelfällen ist auch ein größerer chirurgischer Eingriff erforderlich, beispielsweise bei ausgedehnten Blutungen.

Unabhängig von der Art der durchgeführten Therapie muss das behandelte Auge regelmäßig genau kontrolliert und bei den ersten Anzeichen einer neuerlichen Verschlechterung wieder behandelt werden. Während die erste Sehverschlechterung durch eine rasch durchgeführte Therapie in vielen Fällen weitgehend rückgängig gemacht werden kann, ist bei der zweiten oder dritten Sehverschlechterung meist keine neuerliche Verbesserung zu erreichen. Um das Sehvermögen von Augen mit neovaskulärer AMD zu erhalten, sind daher auch bei erfolgreicher Behandlung regelmäßige Kontrollen auch mit dem OCT und/oder Angiographie notwendig.

Alternative Behandlungsformen

Neben diesen anerkannten und durch Studien in ihrer Wirkung bestätigen Behandlungen wird auch eine Vielzahl von Therapien angeboten, deren Wirksamkeit bisher nicht im Rahmen kontrollierter klinischer Studie bewiesen werden konnte, zB:  Akupunktur, Blutwäsche, Sauerstoff- und Ozontherapie. Hier ist Vorsicht geboten; bevor man eine Therapie dieser Art in Anspruch nimmt,sollte unbedingt mit dem betreuenden Augenarzt Rücksprache gehalten werden.

Brillengläser

Wie geht es nach der Behandlung weiter?

Oft ist trotz Therapie eine befriedigende Wiederherstellung der Sehschärfte nicht möglich, auch sprechen nicht alle Patienten auf die Behandlung gleich gut an. Letztlich gelingt es heute zwar, eine „feuchte AMD“ auszutrocknen, bereits aufgetretene Schäden an den Sinneszellen können aber nicht rückgängig gemacht werden. Die AMD kann auch jederzeit wieder feucht werden und benötigt dann wieder eine Behandlung.

Während die Orientierung im Raum meist wenig gestört ist, können die Naharbeit und besonders das Lesen oft bereits frühzeitig stark eingeschränkt sein. Um insbesondere die Lesefähigkeit zu verbessern, gibt es optische und elektronische Hilfsmittel. Oft kann schon ein Großdruck für einen angemessenen Lesekomfort ausreichend sein, meist ist es aber notwendig, die Objekte mittels verstärkter Lesebrillen, Lupen oder Lupenbrillen zu vergrößern. Die moderne Computertechnik hilft durch Seitenvergrößerung am Computermonitor, kleine tragbare „digitale Lupen“ vergrößern nicht nur die Schrift, durch Änderung des Kontrastes und durch Negativ-Darstellung (Schwarz auf Weiß) kommt es zu einer besseren Ausnutzung des Restsehvermögens. 

Alle diese Hilfsmittel sollte man aber nur bei einem Spezialisten anpassen lassen und erproben – Ihre Augenärztin und Ihr  Augenarzt können Ihnen helfen.

Weiterführende Informationen:

Film

Credit: vielgesundheit.at